Doença Arterial Aterosclerótica Periférica e Claudicação intermitente

A doença arterial periférica (DAP) devido a uma oclusão aterosclerótica da circulação arterial para os membros inferiores é parte de um distúrbio sistêmico de aterosclerose que afeta outras circulações importantes. A doença pode inicialmente ser assintomáticae, então, manifestar-se como claudicação intermitente ou isquemia grave crítica das pernas.
Epidemiologia: A incidência de cluadicação intermitente em homens varia de 6/10000 aos 30-44 anos para 61/10000 aos 65-74 anos. Em mulheres, a incidência varia de 3/10000 aos 30-44 anos para 54/10000 aos 65-74 nos. A forte associaçãoà aterosclerose na circulação coronariana e carotídea colocam o paciente com DAP sob alto risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.
Fisiopatologia: A aterosclerose na circulação periférica tem uma fisiopatologia semelhante à da aterosclerose coronariana. O significado hemodinâmico da estenose arterial periférica é função não somente do percentual de estenose, mas também da velocidade de fluxo através da lesão. Com o exercício em um membro normal, a velocidade de fluxo pode aumentar em ate 150 cm/s. A estas velociades de fluxo aumentadas, uma estenose de aproximadamente 50% torna-se hemodinamicamente significativa no paciente com DAP. Portanto, pacientes com claudicação apresentam um fluxo normal para o músculo esquelético em repouso, mas um fluxo acentuadamente prejudicado para satisfazer as demandas metabólicas com o exercício.
Índice Tornozelo Braquial: Pressão arterial sistólica no tornozelo/pressão arterial no braço. Interpretação : > 1,3 - Não compreensível; 0,91 a 1,30 - Normal; 0,41 a 0,9 - Doença arterial periférica branda a moderada; 0,00 a 0,4 - Doença arterial periférica grave.
Um paciente com claudicação pode ter uma ITB normal em repouso e reduzida após exercício.
Manifestações clínicas: A insuficiência arterial crônica do MI causa dois tipos característicos de dor: claudicação intermitente e a dor isquêmica em repouso, frequentemente com ulceração e grangrena. A claudicação pode afetar a nádega e a coxa, a panturrilha e/ou o pé. Caracteriza-se por câimbras e dolorimento do músculo afetado. O desconforto desenvolve-se apenas durante o exercício e aumenta progressivamente com a caminhada. O desconforto é aliviado rapidamente pelo repouso. Pode ser uni ou bilateral.
Diagnóstico

GD - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

1- Após a 2ª visita do Sr. Adauto, você começou o tratamento farmacológico imediatamente ou resolveu esperar um pouco? Quais foram as suas razões?
O risco cardiovascular do Sr. Adauto é muito grande e ele já apresenta lesões de órgão alvo e ele não demonstra vontade em mudar seus hábitos de vida. Por este lado, seria interessante começar o tto farmacológico imediatamente. Entretanto, o paciente não gosta de utilizar medicamentos e tem muita possibilidade de alterar o seu estilo de vida. Caso ele prometesse mudar seus hábitos radicalmente, eu poderia esperar mais 30 dias para iniciar o tto.


2- Qual foi a meta (níveis tensionais a atingir) que você instituiu para o tratamento, seja ele farmacológico ou não. Justifique.

Metas:

1- Níveis pressóricos: Menor ou igual a 130/90 mmHg, já que o Sr. Adauto já apresenta lesão de órgão alvo.

2- Tratamento não medicamentoso – forma de alcançar uma mudança no estilo de vida.

• Iniciar dieta hipossódica, pobre em gordura saturada e rica em insaturada, rica em fibras e hortaliças, evitar produtos industrializados, doces e bebidas com açúcar;
• Iniciar atividade física como caminhada, pelo menos 3 vezes na semana e por uma hora;
• Redução de peso.

3- Início de tratamento medicamentoso

4- Suspensão do diclofenaco de sódio

3- De todas as combinações de anti-hipertensivos que nós analisamos qual você achou mais adequada para ele? Justifique.
Hidroclorotiazida ( em dose de no máx. 25mg MID) + IECA ou BRA
 Isso pois o iECA tem um efeito cardioprotetor, além de gerar uma vasodilatação renal ( da arteriola eferente) que previne ou mesmo retarda lesão renal; além do que, o diurético pontencializaria a ação do iECA a longo prazo, e com esta dose não produz efeitos colaterais importantes.


4- Você descobriu quais são as duas interações entre as drogas que ele está utilizando?

- Tiazídico e Diclofenaco (anti inflamatório não esteroide- AINES): efeito de antagonismo do efeito diurético do tiazídico

- IECA e Diclofenaco:  o antagonismo do efeito hipotensor do IECA

Efeitos adversos anti-hipertensivos

O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de conhecer os efeitos adversos dos medicamentos quando planejamos prescrever anti-hipertensivos. Ele apresenta inúmeros problemas clínicos – alguns ainda incipientes – e utiliza drogas que potencialmente podem interagir entre si. Por outro lado, ele é resistente à idéia de se tratar. Nas palavras dele “estou me sentindo muito bem; estes medicamentos sempre me fazem algum mal”.

Começando pela prescrição de diuréticos, por exemplo o uso de tiazídicos pode piorar a intolerância à glicose, causar hipocalemia e hiponatremia, precipitar gota, elevar lipidios séricos e causar disfunção erétil. Além disso, sintomas inespecíficos como cefaléia, tonteira e fraqueza muscular também podem aparecer. Vale lembrar que o efeito diurético é parcialmente bloqueado por antiinflamatórios não hormonais. Os diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal e insuficiência cardíaca.

Com relação aos betabloqueadores, broncoespasmo, bradicardia, distúrbio da condução antrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, astenia, e disfunção erétil são os principais efeitos colaterais, lembrando que não devem ser utilizados em pacientes asmáticos ou com crises de broncoespasmo. Os betabloqueadores de primeira e segunda gerações podem ainda gerar certa intolerância à glicose (proporcionando novos casos de Diabetes) e hipertrigliceridemia, com aumento do colesterol LDL e redução do HDL. Em contrapartida, os de terceira geração apresentam efeito benéfico sobre o metabolismo glicídico e lipídico. Ainda é importante lembrar que os betabloqueadores apresentam diferentes constantes de lipossolubilidade. Dessa forma, podem gerar variados níveis de efeitos colaterais no sistema nervoso central.

Em relação ao uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina é válido ressaltar que podem causar tosse seca, alteração do paladar e, mais raramente reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico. Além disso, em pessoas com insuficiência renal crônica podem agravar a hiperpotassemia. Em indivíduos com hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único, podem promover redução da filtração glomerular com aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina. Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode causar aumento de até 30% da creatininemia, porém, a longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. É importante ressaltar que seu uso é contraindicado na gravidez devido aos riscos de complicações fetais.

Já no caso dos bloqueadores dos canais de cálcio, os efeitos colaterais mais comuns incluem: cefaléia, tontura, rubor facial, edema malelar de mmii, constipação intestinal, ação cardiodepressora, bradicardia e BAV de todos os graus. Apesar disso, são os vasodilatadores de primeira escolha no caso de HAS. Os BCCs também possuem ação anti-anginosa e anti-arrítmica, sendo uma boa opção terapêutica para o paciente idoso. Contudo, usados em associação com a Digoxina, podem gerar aumento sérico dessa, ocasionando a intoxicação digitálica. Além disso, o uso desses fármacos associados com betabloqueadores em pacientes com disfunção ventricular esquerda ou retardo da condução atrioventricular, pode ocasionar distúrbios da conduçaõ cardíaca e depressão miocárdica, como BAVs, bradicardia, insuficiência cardíaca e morte súbita.

Para os alfabloqueadores pode-se atribuir vários efeitos colaterais. Entre eles destacam-se hipotensão e síncope após a primeira dose, razão pela qual devem ser administrados em pequenas doses e na hora do indivíduo se deitar. Com o tratamento por períodos prolongados pode ocorrer palpitações, cefaléias e nervosismo. Isso ocorre devido a seu efeito em vasodilatador com diminuição da resistencia vascular periférica. Além disso, alguns estudos mostram que pacientes em uso de doxazosina como terapia inicial apresentam mais internações devido a insuficencia cardiaca e mais episódios de AVE que pacientes que utilizavam diuréticos. Uma ressalva importante é seu uso para pacientes com sintomas de prostatismo com HAS, que levam, alem do controle da PA, melhora do prostatismo.

Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade. Entretanto, foram relatadas tontura e, mais raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (“rash”).

Os inibidores diretos da renina também apresentam boa tolerabilidade. Entretanto são relatados como efeitos colaterais mais frequentes o “Rash” cutâneo, diarréia (especialmente com doses elevadas, acima de 300mg/dia), aumento de CPK e tosse. Contudo, a incidência desses eventos é inferior a 1%. O uso dos inbidores diretos de renina é contraindicado na gravidez.

Os vasodilatadores diretos devem sempre ser associados à diuréticos ou bloqueadores simpáticos, e devem ser usados com cautela em pacientes com doença coronariana por poder desencadear isquemia miocárdica. Os efeitos colaterais são cefaléia, nauseas, flush, hipotensão, palpitações, taquicardia e angina pectoris. Podem ocorrer manifestações imunológicas como síndrome de lupus induzida por droga, doença do soro, anemia hemolítica,vasculite e glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Outros classe de fármacos seria Inibidores adrenérgicos de ação central, que atuam reduzindo o tônus simpático, como fazem a alfametildopa, clonidina, guanabenzo e inibidores dos receptores imidazolidínicos, como moxonidina e rilmenidina. As reações adversas são, em geral, sonolência, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual. A alfametildopa pode provocar galactorréia, anemia hemolítica e lesão hepática, embora em baixa frequência. No entanto, ela é agente de escolha para tratamento de hipertensão das grávidas. No caso da clonidina, há ocorrência mais acentuada de boca seca e destaca-se a hipertensão de rebote no caso de suspensão brusca da medicação.

MGA

Blog criado com finalidade acadêmica, no qual postarei casos clínicos e estudos dirigidos da matéria MGA I

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